К хроническим неинфекционным
заболеваниям, являющимся основной причиной инвалидности и преждевременной
смертности населения Российской Федерации относятся болезни системы
кровообращения (в первую очередь ишемическая болезнь сердца и
цереброваскулярные заболевания), злокачественные новообразования, сахарный
диабет, хронические болезни легких (прежде всего хроническая обструктивная
болезнь легких), глаукома. Указанные болезни обуславливают более 80 % всей
инвалидности и смертности населения нашей страны. Чрезвычайно важно, что все
эти болезни имеют общую структуру факторов риска их развития, причем все они
поддаются коррекции.
Концепция
факторов риска стала научной основой профилактики – неопровержимо доказано, что
распространенность факторов риска развития основных неинфекционных заболеваний
среди населения непосредственно связана с уровнем смертности от них. При этом
опыт большого числа стран мира показал, что воздействия в течение 10 лет
направленные на снижение распространенности указанных факторов риска обуславливают
снижение смертности в среднем на 55 %.
Ишемическая болезнь
сердца (ИБС) является важной социально-экономической проблемой, поскольку
данная нозология занимает одно из лидирующих мест в причинах инвалидизации и
смерти трудоспособного населения. Заболевание наносит значительный экономический ущерб, который
заключается в высоких затратах на лечение, реабилитацию, выплаты пособий по
временной и стойкой нетрудоспособности, недополученном в результате болезни
общественном продукте. Кроме того, ИБС приносит дезадаптацию в жизнь пациентов,
значительно снижая её качество. В
связи с этим в настоящее время особую актуальность приобретают вопросы
реабилитации и диспансеризации больных ИБС, перенесших острые коронарные
события.
Факторы
риска:
1. Гиперхолестеринемия;
2. Артериальная гипертензия;
3. Курение;
4. Гиподинамия (физическая
детренированность);
5. Избыточная масса тела и
высококалорийное питание;
6. Нервно-эмоциональные напряжения;
7. Наследственная предрасположенность;
8. Сахарный диабет.
Выявление
факторов риска
Активное
выявление факторов риска ИБС имеет большое значение. Во-первых, как было
показано, выявление заболевания и его развитие находятся в тесной зависимости
от их распространённости. У лиц с факторами риска ИБС встречается чаще, наличие
высокого их уровня служит сигналом для целенаправленного кардиологического
обследования.
Во-вторых,
по степени распространённости и количеству факторов риска можно выделить
группы, наиболее угрожаемые по ИБС, требующие безотлагательного проведения
профилактических мероприятий.
В-третьих,
что не менее важно, стойкие метаболические факторы, такие, как
гиперхолестеринемия,
дислипопротеинемия и др., могут свидетельствовать о развитии
атеросклеротического процесса, лежащего в основе ИБС и, следовательно, в
качестве ранних диагностических тестов.
Кроме того, от характера факторов риска во многом зависит выбор
профилактических мероприятий. И, наконец, в сомнительных случаях ранней
диагностики ИБС сочетание нескольких ведущих факторов риска может
свидетельствовать в пользу этого заболевания.
В связи с вышесказанным, с 2013 года была
введена диспансеризация, которая вошла в программу государственных гарантий
оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, и любой россиянин по полису
ОМС сможет по своему желанию пройти обследование в поликлинике.
Диспансеризация -
это система медицинских мероприятий, проводимая лечебными учреждениями в целях
своевременной диагностики, лечения и профилактики заболеваний.
Дополнительная диспансеризация
работающих граждан предусматривает осмотр такими специалистами как терапевт или
врач общей практики, акушер-гинеколог, хирург, невролог, офтальмолог.
Кроме того,
диспансеризация включает в себя проведение ряда лабораторных и функциональных исследований,
в частности, флюорографии, маммографии (женщинам после 40 лет),
электрокардиографии, а также клинического и биохимического анализа крови.
Диспансеризация - это система
медицинских мероприятий, проводимая лечебными учреждениями в целях своевременной
диагностики, лечения и профилактики заболеваний.
Дополнительная
диспансеризация работающих граждан предусматривает осмотр такими специалистами
как терапевт или врач общей практики, акушер-гинеколог, хирург, невролог,
офтальмолог.
Обследование проводится в два этапа.
Первый (именуемый скринингом) представляет собой общие исследования, с помощью
которых выявляются признаки хронических заболеваний. На их основе врач
принимает решение, надо ли обследовать пациента более детально. Иными словами,
скрининг проводится с целью выявления у граждан признаков хронических
неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, потребления
наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также
определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и
осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на втором этапе
диспансеризации. Первый этап заканчивается приемом (осмотром)
врача-терапевта, в ходе которого определяются группа состояния здоровья и
группа диспансерного наблюдения, а также проводится краткое профилактическое
консультирование.
Второй этап диспансеризации имеет целью
дополнительное обследование и уточнение диагноза заболевания (состояния),
проведение углубленного профилактического консультирования и включает в себя
проведение целого ряда инструментально-лабораторных исследований и осмотров
специалистов по определенным на первом этапе показаниям.
При наличии у гражданина результатов осмотров, исследований
или сведений об иных медицинских мероприятиях, входящих в объем диспансеризации
согласно пунктам 12.1 и 12.2 настоящего Порядка, которые выполнялись в течение
12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации, решение о
необходимости повторного осмотра, исследования или мероприятия в рамках диспансеризации
принимается индивидуально с учетом всех имеющихся результатов обследования и
состояния здоровья гражданина.
При выявлении у гражданина в процессе диспансеризации
медицинских показаний к проведению исследований, осмотров и мероприятий, не
входящих в объем диспансеризации в соответствии с настоящим Порядком, они
назначаются и выполняются гражданину с учетом положений порядков оказания
медицинской помощи по профилю выявленного или предполагаемого заболевания
(состояния) и стандартов медицинской помощи, утвержденных в соответствии с
частью 2 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Во время диспансеризации
проводится краткое профилактическое
консультирование врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики
(семейным врачом), врачом-терапевтом участковым цехового врачебного участка
(далее – участковый врач) и является обязательным компонентом диспансеризации
или профилактический осмотр, проводится по определенному алгоритму. В рамках
краткого профилактического консультирования все пациенты должны получить общие
рекомендации (основы здорового образа жизни) и, в зависимости от имеющихся
факторов риска, краткие рекомендации по конкретным факторам риска.
В ходе углубленного профилактического консультирования необходимо:
- информировать пациента о
его уровнях общего холестерина, других липидных показателях и целевых уровнях,
что обосновывает необходимость контроля уровня холестерина крови (желательно
при умеренно повышенном 2 раза в год, в разные сезоны года, при значительно
повышенном в индивидуальном режиме с периодичностью, рекомендованной врачом);
- обучить пациента
принципам рационального питания и дать информацию об особенностях питания при
нарушениях липидного (жирового) обмена;
- дать рекомендации по
оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности
нагрузки;
- обучить самоконтролю
массы тела, ведению дневника;
- объяснить необходимость
регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров,
при необходимости (при показаниях) диспансерного наблюдения у врача и
выполнения назначенных врачом исследований.
Желательно,
чтобы пациенты с дислипидемией регистрировали уровни холестерина и других
показателей в дневнике и Паспорте здоровья, что поможет врачу оценить
последующую тактику при очередных диспансерных или профилактических осмотрах.
Особенности
нового порядка диспансеризации:
Новый принцип их определения числа групп здоровья с шести до трех и, позволяющий
четко обозначить порядок действий в отношении каждого гражданина; к первой
группе относятся граждане с низким и средним сердечно-сосудистым риском,
определенным по шкале SCORE (таким
гражданам проводится краткое профилактическое консультирование, коррекция
факторов риска врачом-терапевтом в отделении (кабинете) медицинской
профилактики или центре здоровья); ко второй - с высоким и очень высоким риском
(таким гражданам проводится коррекция факторов риска хронических неинфекционных
заболеваний в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре
здоровья, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются
лекарственные препараты для коррекции факторов риска, и эти граждане подлежат
диспансерному наблюдению в отделении (кабинете) медицинской профилактики); к
третьей группе относятся граждане, имеющие доказанные заболевания, (состояния),
требующие установления диспансерного наблюдения или оказания
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а
также граждане с подозрением на наличие заболевания (состояния), нуждающегося в
дополнительном обследовании, при этом гражданам, имеющим факторы риска,
проводится их коррекция в отделении (кабинете) медицинской профилактики или
центре здоровья.
Оценка абсолютного риска
фатальных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни (суммарный
сердечно-сосудистый риск) производится при помощи Европейской шкалы SCORE,
предназначенной для стран очень высокого риска, к которым относится и
Российская Федерация (рис. 1). К фатальным сердечно-сосудистым осложнениям
(событиям) относятся: смерть от инфаркта миокарда, других форм ишемической
болезни сердца (ИБС), от инсульта, в том числе скоропостижная смерть и смерть в
пределах 24 часов после появления симптомов, смерть от других некоронарогенных
сердечно-сосудистых заболеваний за исключением определенно
неатеросклеротических причин смерти.
Шкала
SCORE не используется у пациентов с доказанными сердечно-сосудистыми
заболеваниями атеросклеротического генеза (ИБС, цереброваскулярные болезни,
аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий), сахарным диабетом I и II
типа с поражением органов мишеней, хроническими болезнями почек, у лиц с очень
высокими уровнями отдельных факторов риска, граждан в возрасте старше 65 лет
(данные группы лиц имеют наивысшую степень суммарного 10-летнего
сердечно-сосудистого риска) и граждан в возрасте до 40 лет, так как вне
зависимости от наличия факторов риска (за исключением очень высоких уровней
отдельных факторов) они имеют низкий абсолютный риск фатальных сердечно-сосудистых
осложнений в предстоящие 10 лет жизни.
Суммарный
сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE менее 1% считается низким.
Суммарный
сердечно-сосудистый риск находящийся в диапазоне от ≥1 до 5% считается средним
или умеренно повышенным.
Суммарный сердечно-сосудистый
риск находящийся в диапазоне от ≥5% до 10% считается высоким.
Суммарный
сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE ≥10% считается очень высоким.
Шкалу SCORE можно
использовать и для ориентировочной оценки общего числа (фатальных+нефатальных)
сердечно-сосудистых событий (осложнений) в предстоящие 10 лет жизни - оно будет
примерно в три раза выше, чем число, полученное по шкале SCORE при оценке только
фатальных сердечно-сосудистых событий (осложнений).
Для
мотивирования лиц, имеющих факторы риска к ведению здорового образа жизни может
быть полезным сравнение рисков. Например, продемонстрировать 40-летнему
курящему мужчине с уровнем артериального давления 180 мм рт.ст. и содержанием
общего холестерина в крови 8 ммоль/л, что его суммарный сердечно-сосудистый
риск смерти в ближайшие 10 лет жизни соответствует риску 65-летнего мужчины, не
имеющего указанных факторов риска.
Человек
в возрасте до 40 лет без факторов риска (некурящий, с нормальным уровнем
артериального давления и содержанием общего холестерина в крови - левый нижний
угол таблицы) имеет в 12 раз меньший относительный суммарный
сердечно-сосудистый риск по сравнению с человеком, имеющим указанные факторы
риска (правый верхний угол таблицы). Данная информации может быть полезной при
профилактическом консультировании молодых людей с низким абсолютным, но высоким
относительным суммарным сердечно-сосудистым риском, как мотивирующий фактор к
ведению здорового образа жизни.
Целевые уровни факторов
риска
Для пациентов без
сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний атеросклеротического
генеза
- иметь уровень АД не выше 140/90 мм рт.ст. (при высоком и очень высоком
риске желательно иметь АД не выше 130/80 мм рт.ст. и не ниже 110/70 мм рт.ст,
при условии хорошей переносимости снижения АД);
- не курить и избегать пребывания в помещениях с табачным дымом
(пассивное курение);
- контролировать уровень холестерина (не выше 5 ммоль/л), особенно уровень
ХС ЛНП: при низком сердечно-сосудистом риске ХС ЛНП должен быть не выше 3
ммоль/л, при высоком риске - не выше 2,5 ммоль/л; при очень высоком риске – не
выше 1,8 ммоль/л или, если не удается достичь целевого уровня, необходимо
снижение ХС ЛНП на ≥ 50% от исходного;
- ограничивать чрезмерное употребление алкогольных напитков (не
превышать опасные дозы – для мужчин 30 мл, для женщин 20 мл в пересчете на
чистый этанол);
- не иметь избыточной массы тела (оптимальный индекс массы тела 25 кг/м2), особенно абдоминального
ожирения (оптимальная окружность талии для женщин не более 80 см, для мужчин не
более 94 см.);
- не иметь сахарного диабета или повышения содержания глюкозы в крови;
- регулярно проходить
диспансерные осмотры и выполнять врачебные назначения.
С учетом
вышесказанного, регулярное прохождение диспансеризации и профилактических медицинских
осмотров позволит в значительной степени уменьшить вероятность развитие
наиболее опасных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и
смертности населения нашей страны или выявить их на ранней стадии развития,
когда их лечение наиболее эффективно.
Использованные
источники
1 1 Нормативно- правовые
документы законадательства РФ.
2.Методические
рекомендации «Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров осмотров взрослого
населения», Министерство здравоохранения РФ,
ФБГУ «Государственный
научно-исследовательский центр профилактической медицины» Бойцов С.А. и
соавт., 2013г
Комментариев нет:
Отправить комментарий