Когда прекратятся эпидемии ГРИППа и ОРВИ?
Почти ежегодно происходят массовые вспышки ГРИППа и других
острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ или, как говорят в народе - ОРЗ),
которые принимают характер эпидемий. Вследствие высокого уровня изменчивости
антигенной структуры у циркулирующих вирусов, и разнородности (гетерогенности)
возбудителей, осложняется и лечение гриппа и ОРЗ, и они становятся практически
неконтролируемыми. Кроме того, лечение гриппа и ОРЗ осложняется тем, что вирусы
данных заболеваний способны изменять как свои свойства, так и патогенность.
Возбудитель гриппа H1N1 является последним примером таких изменений. Вирус
циркулируовал в эпидемический сезон 2009 - 2010 гг., и получил название «Свиной
грипп».
Миллионы людей ежегодно заболевают гриппом и ОРЗ. В
Санкт-Петербурге, например, этими от этих инфекций страдает до 80% населения
ежегодно. Наиболее тяжелые формы гриппа и ОРЗ наблюдаются, в первую очередь, у
стариков и детей до года.
У различных вирусов эпидемиологическое значение неодинаково.
Основная заболеваемость в период эпидемии обусловлена непосредственно вирусом
гриппа (до 50%), при этом роль других возбудителей значительно ниже. Парагрипп
встречается всего лишь в 10-12% случаев, как и аденовирусная инфекция, которая
наблюдается также в 10-12% случаев, респираторно-синцитиальная инфекция - в
8-10%, риновирусная - в 15-20% случаев. Остальные возбудители выявляются у 5-7%
больных. Данные инфекции наносят огромный ущерб здоровью населения и иногда
приводят к серьезным осложнениям. От гриппа и сопутствующих ему осложнений ежегодно
умирают сотни людей. Но, к сожалению, из-за высокой изменчивости вирусов гриппа
и ОРЗ создание вакцины против всех их форм оказалось практически невозможным.
На пути к созданию эффективной вакцины, комплексно формирующей защиту от гриппа
и ОРЗ, оказалась непреодолимая преграда. Поэтому решать данную проблему следуют
с помощью лекарственных средств.
Возбудители ОРВИ И
ГРИППа
Часто пациенту, который обратился к врачу с жалобами на
недомогание, першение в горле, температуру или насморк, ставят диагноз ОРЗ (Острое
респираторное заболевание). Тем не менее, этот диагноз указывает лишь на
присутсствие некого синдрома, при котором поражены верхние дыхательные пути.
Дейтствительная причина заболевания при этом не раскрыта. Причиной же может
быть вирус группы возбудителей острых респираторных инфекций, проникший в
организм человека. Данная группа группа не представляет собой единой
таксономической единицы, но объединяет представителей разных семейств вирусов. Вирусы ГРИППа сичтаются главными и самыми
опасными возбудителями ОРВИ. По их антигенной структуре можно выделить 3
серотипа вируса: А, В и С. Наиболее серьезными в эпидемиологическом отношении
являются вирусы типа А, в меньшей степени - типа В, вирусы типа С
эпидемического значения практически не имеют.
Дифференциальная диагностика гриппа
Возбудители острых респираторных инфекций:
|
Наименование вируса
|
Восприимчивость людей
|
|
Грипп
|
Дети и взрослые
|
|
Парагрипп
|
Больше восприимчивы дети
|
|
Респираторно-синцитиальный
|
Больше восприимчивы дети
|
|
Аденовирусы
|
Дети и взрослые
|
|
Риновирусы
|
Преимущественно взрослые
|
|
Коронавирусы
|
Дети и взрослые
|
Помимо пяти
основных типов вирусов, которые приведены в таблице, причиной ОРВИ-подобных
заболеваний также могут быть некоторые энтеровирусы, в частности коксаки- и ECHO-вирусы.
Считается, однако, что удельный вес этих возбудителей в этиологической
структуре ОРВИ невелик.
Как отличить симтомы ГРИППа и ОРВИ
|
|
ГРИПП
|
ОРВИ
|
|
Как
начинается болезнь
|
Резко и всегда остро, человек может сказать даже
час, когда заболел.
|
Постепенно,
нарастая с каждым днем
|
|
температура
|
За несколько часов поднимается до 39 - 40 С и выше,
держится минимуму 3 дня
|
Поднимается
не сильно, обычно бывает ниже или в районе 38, 5, может пройти за день-два.
|
|
ощущения
|
Ломота во всем теле,
озноб, пот, сильная боль в висках, боль в глазах при движении глаз,
светобоязнь
|
Разбитость, но без ярко
выраженных болей
|
|
Насморк, заложенность
носа
|
Как правило. не бывает.
Если проявляется, то на 2-ые сутки болезни и не ярко. Изредка - чихание.
Часто конъюктивит.
|
Нос заложен, ощущение
отека. Сильный насморк, частое чихание, глаза слезятся.
|
|
горло
|
Краснеет и набухает
задняя стенка глотки и мягкое небе. На вторые сутки появляется мучительные
кашель, боли в груди. Кашель может перерасти в бронхит и продолжаться 2 - 3
недели.
|
Красное и рыхлое все
время болезни. Сухой отрывистый кашель.
|
|
Налеты на слизистых
|
Не бывает
|
Может быть
|
|
Кашель, ощущение
дискомфорта в груди
|
На 2-е сутки болезни
часто возникает мучительный кашель, боль за грудиной по ходу трахеи,
появляющиеся в результате поражения слизистой оболочки трахеи
|
Слабо или умеренно
выражены, часто отрывистый, сухой кашель, которые проявляются с самого начала
заболевания
|
Внезапное начало
заболевания, озноб, миалгия, головная боль, упорный кашель, возникающие при микоплазменной
пневмонии, требуют также дифференциальной диагностики с гриппом.
Микоплазменная
пневмония отличается от гриппа такими симптомами:
бледностью кожи, отсутствием
явлений трахеита;
нередко появлением
полиморфной экзантемы с преимущественной локализацией вокруг суставов;
иногда увеличенной
печенью;
умеренным
лейкоцитозом в крови;
длительностью
заболевания (до 4 нед).
Корь, как и грипп, характеризуется острым
началом, интоксикацией, кашлем. Для кори характерны:
лающий кашель, конъюнктивит,
светобоязнь.
Главное ее отличие
— наличие высыпаний: на 2—3-й день болезни на слизистой оболочке щек появляются
пятна Коплика, а с 3—4-го дня на коже лица — характерная сыпь, которая поэтапно
распространяется по всему телу.
В ряде случаев
клиническая дифференциальная диагностика гриппа с другими ОРВИ настолько
затруднительна, что окончательную ясность может внести лишь использование иммунофлюоресцентного
и серологического методов исследования.
Тем не менее в
особо сложных случаях нельзя пренебрегать анамнезом, который должен быть собран
с особой тщательностью, имеет значение все: очередность возникновения клинических симптомов, их выраженность,
сочетание, динамика и т.д. Всегда следует помнить, что катаральный и
интоксикационный синдромы — обязательные признаки гриппа. Отсутствие любого из
них должно заставить врача подумать о наличии другого заболевания, прежде чем
установить диагноз «грипп». Иногда катаральный синдром при гриппе может
запаздывать, но не более чем на 1 сут.
Нередко диагноз
«грипп» ошибочно выставляют в начальный период любого заболевания,
начинающегося с синдрома общей интоксикации. Причиной диагностических ошибок в
данном случае является недооценка роли катарального синдрома (прежде всего,
трахеобронхита). До сих пор среди части практических врачей бытует мнение о
существовании так называемых акатаральных форм гриппа, что совершенно неверно.
Убедительные доказательства существования гриппа с выраженным токсикозом, но
без катаральных явлений отсутствуют.
Дифференцировать грипп
с брюшным тифом при классическом постепенном начале последнего не
представляет особых трудностей. Значительно труднее поставить диагноз в случаях
острого начала брюшного тифа. При этом следует учитывать наличие ряда сходных с
гриппом симптомов: головная боль, относительная брадикардия, гипотензия,
лейкопения с относительным лимфоцитозом.
Однако при брюшном тифе:не характерны гиперемия и
одутловатость лица, слезящиеся глаза;
ринит
отсутствует; кожа бледная, сухая, со 2-й недели — розеолезная сыпь; потливость,
часто наблюдаемая при гриппе, — редкое явление при брюшном тифе, но может
искусственно вызываться приемом аспирина; головная боль интенсивная, но
разлитая, при гриппе же она локализуется в области лба, надбровных дуг, глазных
яблок; язык обильно обложен сероватым налетом, утолщен, края и кончик его
остаются чистыми; увеличены печень и селезенка, живот вздут, стул задержан; ценным
диагностическим признаком брюшного тифа является симптом Падалки;у подавляющего
большинства больных катаральный синдром отсутствует.
Следует отметить,
что дифференциальную диагностику гриппа с брюшным тифом имеет смысл проводить
лишь в первые 4—5 дней болезни. При сохранении синдрома интоксикации и лихорадки
более продолжительное время вопрос о гриппе, естественно, снимается.
Бывает трудной
дифференциальная диагностика гриппа с лептоспирозом, что обусловлено
наличием в первые дни болезни ряда сходных симптомов: острое начало с ознобом и
быстрым подъемом температуры, одутловатость и гиперемия лица, инъецированность
склер, сильная головная боль, миалгия. При постановке диагноза следует
учитывать следующее:
миалгия
при гриппе диффузная, тогда как при лептоспирозе боль преимущественно
локализуется в' икроножных мышцах;
при
лептоспирозе меньше других систем страдают органы дыхания: лишь у отдельных
больных возможно развитие бронхита, значительно уступающего по интенсивности
гриппозному поражению дыхательных путей;
геморрагический
синдром с большим постоянством и выраженностью встречается при лептоспирозе;
закономерным
для лептоспироза является поражение почек с развитием в тяжелых случаях острой
почечной недостаточности, сопровождающейся олигурией, анурией и грубыми
изменениями в моче (белок, микро- и даже макрогематурия), тогда как изменения в
почках при гриппе незначительны и носят скоропроходящий характер;
дифференциальный
диагноз значительно облегчается при наличии у больного желтухи или характерной
для тяжелого течения геморрагической сыпи;
отличить
грипп от лептоспироза в первые дни их возникновения помогает анализ крови:
вместо характерной для гриппа лейкопении с относительным лимфоцитозом для
лептоспироза типичны лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево, лимфопения,
значительное увеличение СОЭ (до 50—60 мм/ч);
помогает
диагностике анализ эпидемиологических данных: летний сезон, купание в водоемах
со стоячей водой, пребывание в местах обитания грызунов свидетельствуют в
пользу лептоспироза. Диагноз
«грипп» в летнее время всегда сомнителен.
В преджелтушный
период вирусного гепатита А ошибочный диагноз гриппа — нередкое явление.
Этому способствуют острое начало гепатита с ознобом и повышением температуры
тела до высоких показателей, головная боль, ломота, разбитость, лейкопения с
относительным лимфоцитозом. Однако от гриппа вирусный гепатит отличается
следующими признаками:
при
вирусном гепатите А имеет место разлитая головная боль, а не только в лобной
области;
важным
дифференциально-диагностическим признаком гепатита является отсутствие или
скудность катаральных явлений, тогда как при гриппе они появляются не позднее
2-х суток от начала болезни и бывают одним из ведущих симптомов;
при
вирусном гепатите А с первых дней болезни можно обнаружить увеличение печени и
селезенки;
через
2—3 дня температура тела может снижаться при обоих заболеваниях, но если
больные гриппом испытывают при этом облегчение, то у больных вирусным гепатитом
А начинается желтушный период, т.е. заболевание переходит в новую фазу, которая
гриппу несвойственна;
высокая
активность сывороточных трансфераз (в первую очередь АлАТ) в первые же дни
болезни еще до появления желтухи является решающим диагностическим признаком
вирусного гепатита А.
Грипп приходится
иногда дифференцировать с различными формами менингококковой инфекции.
Для менингококкового назофаринги-та типичны заложенность носа, першение в
горле, головная боль, иногда появляется сухой кашель. Вместе с тем:
температура
сравнительно редко достигает высоких показателей;
катаральный
симптом проявляется в форме назофарингита, а не трахеобронхита;
обращает
на себя внимание бледность лица в отличие от гиперемии, наблюдаемой при гриппе;
вместо
«пылающего» гриппозного зева характерен контраст между отечной,
гиперемированной задней стенкой глотки и неизмененными или слегка
гиперемированными миндалинами, мягким небом, небными дужками;
выделения
из носа чаще слизисто-гнойные, иногда сукровичные, их можно увидеть стекающими
в виде дорожек по задней стенке глотки. Гриппу же присуща сухость слизистой
оболочки носоглотки;
в
крови — лейкоцитоз.
Явления
менингизма, наблюдаемые
иногда при тяжелой форме гриппа на высоте интоксикации, требуют
дифференциальной диагностики с менингококковым менингитом (а также с
менингитами иной этиологии). Гриппозный менингеальный синдром развивается на
фоне катарального синдрома, в котором ведущее место занимает трахео-бронхит.
Менингококковому менингиту часто предшествуют явления назофарингита, но иногда
он возникает даже на фоне кажущегося полного благополучия. Решающее значение
для дифференциальной диагностики имеет спинномозговая пункция. При
обусловленном гриппом менингизме обнаруживается повышенное давление
спинномозговой жидкости, клеточный и белковый состав ее не изменен. При
менинго-кокковом менингите спинномозговая жидкость мутная или опалесци-рующая,
выявляются плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, повышено содержание белка.
Менингококцемию отличить от гриппа помогает
наличие таких симптомов:
характерная
геморрагическая сыпь, появляющаяся часто уже в первые часы от начала болезни.
Элементы сыпи различной величины и формы, плотные на ощупь, выступают над
уровнем кожи, локализуются преимущественно на конечностях. Следует помнить, что
обильная сыпь (за исключением единичных петехий) не характерна для гриппа;
герпес
часто появляется при менингококковой инфекции, нередко с первых дней болезни,
тогда как при гриппе он наблюдается редко, возникает не ранее 4—5-го дня
заболевания и обычно свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной
инфекции на фоне иммунодепрессии.
В первые дни
заболевания сыпной тиф (а также болезнь Брилля) и грипп имеют много общего:
острое начало,
головная боль, гиперемия и одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки
полости рта, разбитость, ломота в теле. Но различная тропность возбудителей (к эпителию дыхательных путей
вируса гриппа и к эндотелию сосудов риккетсии Провачека) обусловливает различия
в клинических проявлениях. Для сыпного тифа характерны следующие признаки:
—
скудные катаральные симптомы, нередко они вообще отсутствуют;
явления
васкулита можно обнаружить уже на 2—3-й день болезни в виде точечных
кровоизлияний на мягком небе (энантема Розен-берга) и на переходной складке
конъюнктивы (симптом Киари — Авцына);
поражение
продолговатого мозга при сыпном тифе проявляется фибриллярными подергиваниями
языка, толчкообразным тремором при попытках высунуть его за линию зубов
(симптом Говорова—Годелье);
обращают
на себя внимание возбуждение больного, словоохотливость, несмотря на сильную,
разлитую, в отличие от гриппа, головную боль, беспокойный сон с кошмарными
сновидениями; больные гриппом, напротив, вялы, апатичны;
закономерно
появляющаяся на 4—5-е сутки розеолезно-петехиальная экзантема позволяет
завершить клиническую дифференциальную диагностику в пользу сыпного тифа;
в
противоположность лейкопении при гриппе сыпной тиф сопровождается умеренным
нейтрофильным лейкоцитозом.Важно учитывать эпидемиологический анамнез (наличие
педикулеза), степень контагиозности больного, длительность течения болезни.
Внезапное начало, озноб, ломота во всем теле,
головная боль иногда требуют проведения дифференциальной диагностики между
гриппом и малярией. Для малярии характерны такие симптомы:
соответствующий
эпидемиологический анамнез (приезд из неблагополучной в отношении малярии
местности);
циклическое
течение болезни (озноб, жар, пот), регулярное повторение приступов;
отсутствие
катарального синдрома;
увеличение
печени и селезенки;
наличие
в крови малярийных паразитов, прогрессирующая анемия.
При некоторых
формах малярии четкая регулярность приступов в начальный период заболевания
может отсутствовать, но остальные признаки (гепатолиенальный синдром,
малярийные паразиты в крови) сохраняют свое дифференциально-диагностическое
значение.
В период подъема
заболеваемости гриппом нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с
бактериальной пневмонией. Ошибочному диагнозу способствуют соответствующая
эпидемическая ситуация, наличие интоксикационного и катарального синдромов,
иногда — острое начало болезни. Пневмонию от Гриппа отличают такие признаки:
более
длительная лихорадка;
характер
катарального синдрома (кашель глубокий, со слизи-сто-гнойной мокротой, иногда
боль в груди при дыхании, отсутствие жжения за грудиной);
отсутствие
типичного для гриппа «лица заплаканного ребенка»;
влажные
хрипы в легких на фоне ослабленного дыхания над зоной воспаления, укорочение
перкуторного звука;
лейкоцитоз
с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ.
Следует лишь помнить, что пневмония может
осложнять течение гриппа с первых дней болезни, так что возможна
патология-микст.
Здесь приведены лишь клинические
дифференциально-диагностические признаки и различия в общем анализе крови.
Обычно уточнить диагноз позволяют специфические методы исследования — выявление
возбудителя, серологические реакции.
Использованные источники:
Материалы интернета
Комментариев нет:
Отправить комментарий